DISTORSIONE E DOLORI ARTICOLARI ALLA CAVIGLIA
In medicina, è definita “distorsione” quella che nel linguaggio comune è chiamata “storta” o “slogatura”, ovvero una lesione traumatica – conseguente cioè a un trauma causato da un movimento improvviso o da un’azione rapida e violenta – di un’articolazione, che consiste nella momentanea perdita dei contatti, normali e naturali, tra i cosiddetti “capi articolari”. È bene precisare subito che la distorsione è differente dalla lussazione, in cui la perdita del contatto tra i capi articolari non è momentanea, bensì permanente, e richiede strategie differenti affinché si possa ripristinare il naturale contatto.
La caviglia è l’articolazione più spesso interessata da distorsioni, sia nel contesto dell’attività sportiva (40% circa dei casi) sia durante le comuni attività quotidiane (camminare, scendere dalle scale, correre per non perdere l’autobus, appoggiare il piede per fermarsi con la bicicletta o lo scooter ecc.).
Prima di approfondire cause, sintomi e rimedi che concernono la distorsione, è necessario aver chiaro, a grandi linee, la struttura anatomica di questa importantissima articolazione mobile.
La caviglia è letteralmente il punto di incontro di tre ossa fondamentali, due della gamba e una del piede: tibia, perone e tallone. Un aspetto molto particolare della caviglia è quello di essere una delle poche articolazioni a possedere vere e proprie sporgenze ossee, ciascuna delle quali è detta “malleolo”. Ma la caratteristica che interessa maggiormente il fenomeno della distorsione consiste nel fatto che una parte importante dell’articolazione della caviglia è costituita dai legamenti, dei robusti e resistenti “lacci” di tessuto, la cui funzione è quella di tenere uniti i capi articolari, ovvero le estremità delle ossa. Il legamento, per sua natura, non può essere quindi molto elastico: questa caratteristica lo rende particolarmente vulnerabile a strappi e danni di vario genere.
Nella maggioranza dei casi, però, quando si parla di distorsione alla caviglia, il legamento danneggiato è quello laterale. La distorsione è di certo uno dei principali motivi di dolore e gonfiore della caviglia, ma non è l’unico. Ricordiamo brevemente che tra i più frequenti si annoverano:
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la contusione, che si genera solitamente in seguito a cadute o traumi e che di norma guarisce autonomamente in un paio di settimane;
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le tendiniti, ovvero le infiammazioni dei tessuti fibrosi che collegano porzioni specifiche di ossa ai muscoli che ne permettono il movimento. Il tendine più grande, detto tendine di Achille, collega il malleolo del tallone con i muscoli del polpaccio, attraversando la parte posteriore della caviglia.
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varie malattie reumatiche, come artrite, artrosi o gotta;
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infezioni o problemi di tipo ortopedico (come, ad esempio, il piede piatto o la sindrome del tunnel tarsale).
SITUAZIONI CHE METTONO IN PERICOLO LA CAVIGLIA
Gli sport a più elevato rischio di distorsione della caviglia sono i giochi di squadra che prevedono movimenti rapidi e/o l’interazione diretta con gli avversari (calcio, rugby, pallacanestro, pallavolo, tennis ecc.), l’atletica (in particolare, le discipline che contemplano corsa e salti), l’arrampicata, la ginnastica artistica e la danza.
Altri fattori che aumentano la probabilità di una distorsione di caviglia sono di tipo “intrinseco”, ossia legati alle caratteristiche dell’articolazione e alla propriocezione, ossia alla capacità individuale di visualizzare mentalmente la posizione di una parte del corpo nello spazio. Un’elevata mobilità della caviglia, di norma associata a una certa lassità legamentosa, e una ridotta capacità di controllare (in modo automatico) posizione e movimento della caviglia e del piede aumentano notevolmente il rischio di andare incontro a storte e distorsioni.
DINAMICA E MANIFESTAZIONI ACUTE
La dinamica più frequente che porta alla distorsione di caviglia è quella tipica di una “storta” brusca e repentina, che determina l’inversione dell’articolazione con contemporanea flessione della pianta del piede verso l’interno e verso l’alto.
I sintomi che ne derivano consistono in dolore articolare acuto improvviso, accompagnato dal graduale sviluppo di gonfiore e, talvolta, di un ematoma, più o meno accentuati in relazione alla gravità del trauma, ma sempre ben circoscritti. In genere, subito dopo il trauma, queste manifestazioni sono localizzate in sede malleolare (parte laterale della caviglia) e centrale, mentre nelle 24 ore successive possono estendersi nella regione frontale del piede, fino alle dita.
In circa la metà dei casi, le distorsioni possono essere gestite con sola terapia farmacologica, eventualmente seguita da riabilitazione motoria, impegnando i pazienti per alcune settimane (in media, da 4 a 6 settimane per le distorsioni di una certa importanza, ma anche fino a 12 per i traumi più severi), prima di ottenere il pieno recupero della funzionalità articolare.
L’intervento chirurgico, un tempo praticato con una certa frequenza in caso di traumi severi, oggi è riservato a una minima quota di pazienti e, salvo in casi eccezionali, eseguito soltanto dopo che la terapia conservativa ha fallito o non ha permesso di recuperare pienamente la funzionalità e/o la stabilità dell’articolazione.
GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI NECESSARI
Inquadrare correttamente il tipo di danno articolare presente è essenziale per intervenire in modo appropriato e favorire una remissione ottimale della distorsione di caviglia, minimizzando così anche il rischio di sviluppare instabilità articolare a lungo termine e di andare incontro a incidenti analoghi nei mesi o negli anni successivi.
Subito dopo l’incidente, la presenza di intensa infiammazione, gonfiore ed ematoma articolari, di norma, impediscono una valutazione clinica soddisfacente e neppure l’esecuzione di indagini di imaging sensibili, come la risonanza magnetica (RM), sono in grado di fornire informazioni utili sullo stato dei tessuti molli (capsule articolari, tendini, legamenti, ecc.).
Per questa ragione, nei casi più seri, dopo una prima valutazione medica in emergenza è importante sottoporre la caviglia a un secondo controllo dopo 4-5 giorni dal trauma, quando le manifestazioni acute si saranno almeno in parte attenuate.
L’esecuzione immediata della radiografia è necessaria soltanto se c’è un fondato sospetto di frattura, mentre la RM, preferibilmente da eseguire almeno 10-15 giorni dopo il trauma, va riservata a casi selezionati ed è realmente utile soltanto se si ipotizza di ricorrere all’intervento chirurgico.
Subito dopo il trauma, gli aspetti da valutare per avere un’idea della gravità della lesione articolare occorsa comprendono: la dinamica e le circostanze dell’incidente; l’aspetto, la dolorabilità e la mobilità/possibilità di carico dell’articolazione interessata; la storia clinica individuale e, in particolare, la raccolta di informazioni su eventuali traumi precedenti a carico della stessa articolazione.
Per capire se, in aggiunta alla lesione dei legamenti, può essere presente anche una frattura ossea da confermare con la radiografia, si possono sfruttare i Criteri di Ottawa, sviluppati all’inizio degli anni ‘90 da un team di esperti ortopedici e radiologi canadesi.
Sulla scorta di queste linee guida, la presenza di una frattura è molto probabile se si riscontrano:
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dolore alla palpazione del malleolo, del metatarso (parte superiore del piede) o dell’osso navicolare (osso al centro del piede che collega la regione del malleolo al metatarso);
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incapacità della persona interessata di reggere il proprio peso per 4 passi.
Nella quota molto limitata di casi in cui l’immagine radiografica risulta poco chiara e resta il sospetto che possa essere presente una frattura da trattare in modo mirato si può eseguire una TAC, come indagine di secondo livello.
COME RIDURRE I SINTOMI DELLA FASE ACUTA
Nelle 24-48 ore immediatamente successive all’incidente, per attenuare dolore, gonfiore ed ematoma tipici della distorsione di caviglia, è raccomandato il ricorso alla strategia RICE (Rest, riposo; Ice, applicazione di ghiaccio; Compression, compressione; Elevation, sollevamento della parte traumatizzata), finalizzata a smorzare l’infiammazione e a porre l’articolazione nelle migliori condizioni per il recupero spontaneo.
Per ottenere un elevato beneficio, la crioterapia con ghiaccio o sacchetti refrigerati deve essere applicata più volte nell’arco della giornata, per periodi 15-20 minuti a intervalli di 30-60 minuti, mentre il sollevamento e la compressione con bendaggio abbastanza stretto o fascia elastica devono essere mantenuti in modo continuo.
La compressione deve essere percepibile, ma non eccessiva per permettere un’adeguata circolazione del sangue in tutto il piede: se le dita tendono ad arrossarsi/scurirsi o si percepiscono formicolii o dolore in punti del piede diversi da quelli interessati dal trauma, il bendaggio va subito rifatto, lasciandolo un po’ più lento.
Salvo in caso di distorsioni di caviglia molto lievi, difficilmente la sola strategia RICE sarà sufficiente a garantire un’attenuazione del dolore soddisfacente. Per ottenere un effetto antalgico più marcato, fin dalle prime ore dopo il trauma e per i 4-5 giorni successivi è possibile ricorrere a farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Se non sono presenti controindicazioni specifiche (allergie, intolleranze ecc.), il ricorso a FANS topici o sistemici permette di contrastare, oltre al sintomo dolore, anche l’infiammazione che lo sostiene e le altre manifestazioni caratteristiche (gonfiore, bruciore ecc.).
A seconda della severità del trauma occorso e dell’applicazione di un bendaggio più o meno fisso, i FANS potranno essere applicati localmente sotto forma di gel, seguendo le indicazioni del foglietto illustrativo o chiedendo consiglio al farmacista o al medico, sia per il dosaggio, che per la durata del trattamento.
I FANS in formulazione topica e per bocca sono caratterizzati da un’analoga attività nel contrastare dolore e infiammazione locale nella maggioranza dei pazienti trattati, con il vantaggio aggiuntivo dei FANS topici di agire esclusivamente a livello locale, svolgendo il loro effetto direttamente nel punto in cui è avvenuto il trauma.
La scelta tra il rimedio topico o per bocca si basa, quindi, essenzialmente su questioni di praticità e di sensibilità individuale ai principi attivi antinfiammatori contenuti nei preparati disponibili in commercio. L’unica reale controindicazione all’applicazione di FANS direttamente sulla cute è rappresentata dalla presenza di escoriazioni o ferite.
STRATEGIE PER FAVORIRE IL RECUPERO E PREVENIRE NUOVI TRAUMI
Le distorsioni di caviglia lievi non causano danni significativi ai legamenti né ad altri componenti articolari e, in genere, si risolvono completamente in poco tempo, senza lasciare segni di alcun tipo né sul piano funzionale né su quello strutturale. Quando, invece, il trauma distorsivo è moderato o severo, per ottenere un pieno recupero è necessario un periodo di riabilitazione motoria di durata variabile da 2-3 settimane ad alcuni mesi, da pianificare ed eseguire con il supporto del fisioterapista.
Un programma riabilitativo fisioterapico, da avviare il più presto possibile e comunque entro pochi mesi dal trauma, è particolarmente importante per gli atleti (professionisti o amatoriali) e per chi pratica attività lavorative pesanti/a rischio di nuove distorsioni di caviglia, poiché un primo evento moderato-severo riduce la stabilità articolare e aumenta la lassità legamentosa, rendendo più probabili nuove lesioni.
Anche dopo aver terminato il ciclo riabilitativo in palestra, chi sa di avere caviglie “delicate” dovrebbe eseguire, ogni giorno o a giorni alterni, almeno una parte degli esercizi appresi per mantenere “allenata” e mobile la caviglia e rafforzarne legamenti, tendini e muscoli di sostegno. Anche camminare per 30-60 minuti ogni giorno in modo corretto (ossia appoggiando prima il tallone e poi tutta la pianta del piede fino alle dita), con scarpe di buona qualità, è un ottimo allenamento per la caviglia.
Nella prima fase di ripresa dell’attività, per proteggere l’articolazione ed evitare movimenti inopportuni che potrebbero sollecitare sfavorevolmente i legamenti della caviglia ancora fragili, è utile indossare un tutore leggero o una fascia elastica.
QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO
Anche quando la distorsione della caviglia non sembra essere inizialmente di severità tale da giustificare il ricorso immediato al Pronto Soccorso, è bene rivolgersi al medico di fiducia per una valutazione se:
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la dinamica del trauma è differente dalla classica storta;
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il gonfiore e/o il dolore non migliorano nell’arco di 4-5 giorni, nonostante il riposo, l’applicazione di ghiaccio, lo scarico/sollevamento dell’articolazione, la compressione con bendaggio o fascia elastica e l’applicazione di FANS topici più volte al giorno;
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è presente un ematoma significativo che stenta a riassorbirsi;
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sono presenti altri sintomi di difficile interpretazione (febbre, malessere generale ecc.).
